阳明病外症可“无汗”辨

《伤寒论》第182条“问曰：阳明病外症云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”（关于《伤寒论》的“证”均应作现代中医术语的“症”，笔者早有专文论述）条文指出：阳明病，有一种是以在表症状为主的，称之为“阳明病外症”，症状有：①身体热。②恶热（不恶寒）。③汗出。

虽然这些症状都具备，但还不能诊断阳明病外症。《伤寒论》第101条提示“……但见一症便是，不必悉具……”笔者对于本条的理解是病机只要符合，症状“不必悉具”，但见“一症”可以是，实质上“一症”都不见，也可以是。需要认同：阳明病是以不断动态变化的形式存在的。《伤寒论》第183条问曰：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”183条说明阳明病可以有“恶寒”这一阳明病的非典型症状，出现在“得之一日”时，恶寒很快会自己消失转化为恶热。为什么会出现恶寒呢？184条作了说明：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”刚开始怕冷，很快就怕冷自己停止、变为怕热，这个也是阳明病。从第182、183、184条可以看出：“始虽恶寒”——“得之一日恶寒将自罢”——恶寒“二日自止”——“不恶寒反恶热”，这是一个动态变化着的、活生生（而非僵死教条状态下）的阳明病，这是疾病发展从非典型阳明病到典型阳明病的一个动态过程。

阳明病更多是“恶热”，但可以有“恶寒”，所以不能以典型症状“恶热”为依据来判断是否是阳明病。同理，我们不能以阳明病外症典型症状“汗出”为依据，来判断是否为阳明病外症。“汗出”应该不是阳明病外症的必有症，非典型阳明病外症应该可以“无汗”。还需要知道，无汗在阳明病中并不罕见。《伤寒论》第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”第197条“阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”第199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄。”山东中医药大学李心机教授这样解释：“典型的阳明病是热化与燥化的过程，其特点之一是多汗。反过来说阳明热化、燥化又是一个动态过程，若热化、燥化迟缓、无力……不会见典型阳明之汗出。”（《伤寒论诠释》）第196、197、199条明文阳明病可以无汗，这个和一般读者想当然的认识不同。以2则广汗法纯中医病房住院案例来讨论阳明病外症无汗的问题。

典型案一

沙某，男，7岁。主因“发热1天”于2019年2月14日11时入院。患儿2月13日下午无明显诱因出现恶寒、腹部隐隐作痛、精神略差，家长未予以重视，于晚上9点多患儿自诉身体发烫，测量体温38.7℃，给予多饮水后，患儿入睡。为求进一步系统治疗，患儿于2月14日就诊于我科门诊，以“发热原因待查”收住入院。刻下体温38.1℃，不恶寒，反恶热，无汗。偶尔流清涕，食欲好，嗓子微干，不渴，2日未大便，小便黄，精神欠佳。舌尖红，舌苔腻，脉浮数。

2月14日14:40体温38.7℃，血常规回报：白细胞升高，淋巴细胞比率降低，中性粒细胞比率升高，C反应蛋白升高，碱性磷酸酶升高。

2月14日15:58体温39.2℃，急予大青龙汤变通方0.5剂，药物为：生麻黄6g，桂枝12g，苦杏仁12g，生姜12g，大枣30g，石膏30g，甘草12g。

2月14日17:02体温降为38.2℃。

2月14日18:02体温升为39℃。给予麻杏石甘汤0.5剂，药物为：麻黄18g，甘草6g，杏仁12g，石膏30g。

2月14日22:00体温降为38.5℃，继续给予大青龙汤变通方0.5剂，服药后患儿入睡。

2月15日8:09体温37.8℃，恶热，无汗，精神可，手脚热(整个发热过程均无汗)，口不渴，不恶心，余无不适。

2月15日9:09体温升至38.8℃，大便1次，便质偏稀。给予大青龙变通方1/3量，嘱其“温服、温覆、热稀粥”，保持身体微微出汗。

2月15日11:18体温降为38.1℃，精神饮食好，寒热不明显。嘱患者每30分钟到1小时喝1/3剂大青龙变通方，要求服药后盖被温覆，目标是“热而将汗”。达到要求就停药，监测“服麻黄五看”。

2月15日14:18体温38.5℃。

2月15日16:30体温升至39℃，患儿自述喉咙疼，腹部平肚脐右侧隐隐作痛。仍无汗，恶热，舌质红，舌苔厚腻。嘱患者服用升降散0.5剂，药物为：蝉蜕6g，生大黄6g，藿香3g，僵蚕9g。

2月15日18:00体温降为38.5℃，无汗，恶热，手脚温热，腹部平肚脐右侧有压痛，继续给予升降散0.5剂。

2月15日21:00体温38.4℃，无汗，手脚温热，家属转述服用升降散后肚子有点咕噜。患儿已入睡。

2月16日6:30体温36.8℃。

2月16日8:30体温37.5℃，腹部疼痛按压时才有，恶热减轻。

2月16日10:50体温升至39.4℃，腹部压痛面积较昨日大。给予大柴胡汤0.5剂，药物为：大黄12g，柴胡48g，黄芩18g，姜半夏15g，甘草18g，生姜30g，枳壳24g，赤芍18g。服用大柴胡汤后，11:10吐了1次，大便1次，恶热严重，无汗，时有恶心。

2月16日13:50体温37.8℃，无汗，恶热不明显，咽痛，腹痛症状消失。给予黄芩汤0.5剂，药物为：黄芩18g，赤芍18g，生姜12g，甘草6g，大枣24g。嘱咐患者间隔1小时喝0.5剂黄芩汤。

2月16日15:00体温36.7℃。

2月16日16:00体温36.9℃，四肢末梢凉，头微疼，无寒热，无汗。继续给予黄芩汤0.5剂。

2月16日19:37体温39.8℃，精神差，恶热不恶寒，无汗。请儿科会诊，彩超诊断“肠系膜淋巴结肿大”，未采取任何西医治疗，继续中药治疗。给予大柴胡汤1/4剂。

2月16日21:35体温39℃。

2月17日8:10体温38.5℃，晨起精神可，食欲可，昨晚睡眠可，自觉不渴，不恶心。腹部按压无压痛，咽不疼，手脚温不凉，无汗，无恶热。给予白虎汤合三仁汤0.5剂，药物如下：生石膏30g，知母6g，甘草12g，炒苦杏仁15g，滑石18g，通草6g，生薏苡仁18g，姜厚朴6g，淡竹叶6g，豆蔻6g，姜半夏10g。服药后大便1次，不干不稀。其后2小时服上方1次，共服7次。

2月18日7:20体温36.4℃，一切正常，患者满意出院。

治疗结果：患者满意，但是治疗过程数次变更方案，虽然初步判断为阳明病，但是“无汗”贯彻始终，“阳明病外症可以无汗吗？”的疑惑干扰了前期的治疗，到最后用白虎汤加三仁汤后治疗才进入坦途。作为医者，我们需要反思的是，如果前期即使“无汗”也能明确判断为“阳明病外症”，直接用白虎汤为主来治疗，疗效可以更快更好。这也就是辨阳明病外症可“无汗”的意义所在。

典型案二

患儿李某，男，6岁。主因“发热伴呼吸急促半天”于2019年3月18日11时入院。患儿3月17日下午着凉后，出现鼻塞，恶寒，给予口服感冒颗粒后入睡，3月18日晨5时患儿出现发热，最高39．5℃，精神差，偶有咳嗽，呼吸急促，以“发热原因待查”收入院。刻下：体温39.8℃，精神差，嗜睡，呼吸急促，鼻塞，恶寒、恶风、怕冷，无汗，口干、口渴，下肢酸疼，不欲饮食，2日未大便，小便淡黄。舌苔黄腻，舌尖红，脉数有力。

3月18日11:30服大青龙变通方0.5剂，药物同案1，嘱其“温服、温覆、热稀粥”，希望保持身体微微出汗。患儿2日未大便，大承气汤备用，具体方药如下：生大黄12g，厚朴24g，枳实15g，芒硝10g。

3月18日12:30体温38.8℃，精神差，嗜睡，食欲好转，鼻塞较前好转，全身微微出汗，怕冷较前减轻，无大便，小便正常，下肢疼痛缓解。

3月18日14:12体温38.8℃，仍无大便，给予口服大青龙变通合大承气汤各1/4剂；15时患者仍无大便，给予口服大青龙变通方1/4剂合大承气汤3/4剂，并给予大承气汤0.5剂，中药不保留灌肠。16时患者仍未大便，给予小柴胡汤0.5剂，保留灌肠，16时20分大便1次，16时30分又大便1次，复测体温38.8℃。嘱其多饮水，尽量保持身体微微出汗。

3月18日18:30体温38.8℃，精神差，口干、口大渴，不恶寒，反恶热，无汗，舌苔黄燥，舌尖红，脉数有力。备小柴胡汤、白虎汤、麻黄汤治疗。小柴胡汤具体方药如下：沙参18g，姜半夏15g，大枣20g，甘草18g，黄芩18g，生姜18g，柴胡48g；白虎汤具体方药如下：石膏30g，知母6g，甘草12g；麻黄汤具体方药如下：生麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，甘草6g。

3月18日20:38药取回，水冲白虎汤1/2剂合小柴胡汤1/2剂合1/4剂麻黄汤（水量约1500ml），嘱频服、温覆，希望保持身体微微出汗，21时复测体温38.3℃，仍口干、口渴、恶热，后背微微出汗，精神一般，21时20分将0.5剂白虎汤加入前药，一起频服，21时30分复测体温38.4℃。

3月18日22:00大便1次，体温38.5℃，精神好转，恶热、口干、口渴好转，22时32分中药全部喝完，复测体温38.1℃。23时15分患儿体温37.8℃，安然入睡。

3月19日凌晨04:10体温37.1℃。

3月19日上午10时患者满意出院。

该患儿住院时间23小时，集中服药时间为11小时。最成功的地方在于治疗第7个小时的时候，在患儿出现“恶热、无汗”时，没有被“无汗”困扰，直接判断为“阳明病外症”，用以白虎汤为主的治疗，取得了很好的治疗效果。

阳明病外症会出现“无汗”吗？本文从《伤寒论》原文给出的线索给予了论证，同时选取正反两个住院案例进行了分析，希望引起更多同道重视，共同关注此问题，本文只为抛砖引玉。