叶天士滋肾丸运用

清代名医叶天士立法组方颇具特色，用成方而不泥，法古人而创新，从叶氏医案滋肾丸的应用中可见一斑。

滋肾丸，又名通关丸、滋肾通关丸。载于李东垣《兰室秘藏·小便淋闭门》，原文曰：“治不渴而小便闭热在下焦血分也。黄柏（去皮锉酒洗焙）、知母（锉酒洗焙干各一两）、肉桂（五分）。”全方以知母、黄柏、肉桂三味组成。《医学发明》注云：“前二味气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体，故曰寒因热用。”知母、黄柏二药为滋肾坚阴，泻热潜阳之常用药物组合，配伍肉桂有反佐引经、助阳化气等作用。郑钦安曰：“滋肾丸一方，乃利水之方，亦纳肾气之方也。”《谢映庐医案·小便不通》云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣……有阴无阳而阴不生者……有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之。”肾体阴用阳，张仲景立肾气丸一方，阴药为基，阳药为化，阴阳并施合肾体用，创立了平补肾气的治法。滋肾丸亦此意，方中三味清补并用，寒热同施，阴阳兼顾。历代医家对此方论述颇丰，近代张镜人辨证组方配合滋肾丸治疗糖尿病性尿潴留、孙朝宗滋肾丸原方治疗血淋、邹云翔以黄芪鳖甲散与滋肾丸合方治疗慢性肾盂肾炎，皆具特色。

叶天士应用滋肾丸医案散见于《临证指南医案》肝风、遗精、淋浊、便闭、郁、疝、诸痛7篇中，共计13案，根据治法归纳为六大类。

滋真阴降逆气

《临证指南医案·肝风》载王氏：“此素禀阴亏，冲任奇脉空旷。凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升”以细生地、生白芍、生鳖甲、生龟甲、生虎骨、糯稻根6味煎药送滋肾丸，滋补肝肾冲任之亏虚，降横逆诸气。华岫云按曰：“所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。如虎潜、侯氏黑散、地黄饮子、滋肾丸、复脉等方加减”。

补真阴制龙相

《临证指南医案·遗精》载程氏：“劳心五志之阳动，龙相无制，常有遗泄之状。”先用滋肾丸三钱，淡盐汤送。后早服补阴丸晚服三才封髓丹加炒黄柏、砂仁。观其先后次序，可知以滋肾丸补真阴制龙相，平相火治标为先，后以丸药补阴缓图。邹滋九于此篇按语言：“如龙相交炽，阴精走泄而成者，用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸，峻补真阴，承制相火，以泻阴中伏热为主。”《临证指南医案·郁》记徐氏“火升头痛”根据阴火上炎病机选用滋肾丸，亦遵此意。叶天士认为此方要用淡盐汤送下，因盐汤味咸，有引药入肾之效。

补肾气泻淋浊

淋浊是指小便淋漓涩痛，尿液混浊的病证。其病机在于肾气不利，法当补益肾气以恢复肾气化功能。滋肾丸阴阳并补，以化生肾气，恢复肾司小便功能。张仲景肾气丸条文无论小便利或不利，肾气丸皆可治之，就是把握了调肾气的关键。《临证指南医案·淋浊》记汪氏阴虚湿热型淋浊、周氏便浊茎痛，俱以滋肾丸原方治疗。

化肾气通便闭

便闭是包含小便闭、大便闭及二便俱闭的临床病症。《临证指南医案·便闭》中李氏“小便不利，气坠愈不肯出，大便四日一通。”其病机为火腑不通以滋肾丸通火腑（火腑为小肠）。王氏二便皆涩，初治不效，叶天士言此为“仿东垣治王善夫癃闭意”，处方滋肾丸。此二则皆重气化。华岫云于此篇按语：“若肾与膀胱阴分蓄热致燥，无阴则阳无以化，故用滋肾丸。通下焦至阴之热闭”是对叶氏用方特色概括。同篇朱氏“足麻偻废，大热阴伤，内郁，大便不通，由怀抱不舒病加”用盐汤送服滋肾丸，滋阴润燥治疗肾阴伤燥热，则是着眼于滋肾丸滋阴功效，然阴无阳不化，必佐助阳之品。

开郁痹理疝气

《临证指南医案·疝》记詹氏老年久疝，病机复杂。叶天士言：“肝失疏泄，火腑湿热蕴结不通，温补升阳固谬。盖肝性主刚，湿闭反从燥化，此龙胆苦坚不应。议柔苦制热，反佐辛热。以开血中郁痹，用东垣滋肾丸”，提出以滋肾丸开通郁痹治疗疝气。同篇倪氏“疝瘕结聚少腹，大便闭阻，小溲短涩...无对症方药。姑与滋肾丸尝服”，其服法“千粒分十服”，颇有特点。

泻伏热疗诸痛

《临证指南医案·诸痛》记朱氏“头巅至足，麻木刺痛”、张氏“初受寒湿，久则化热，深入阴分，必暮夜痛甚”、王氏“脉数而细，忽痛必热肿，且痛来迅速”。三案皆为阴中伏热病机，皆以滋肾丸治疗。叶天士言滋肾丸功效：“搜其深藏伏邪”“泻阴中伏热”，明确其入阴分而泻热，走肾脏而搜邪。其中王氏案以秋石汤送服滋肾丸。秋石咸寒有滋阴降火之功，参入方中，增加清热泻火之力，叶天士言“相火寄于肝龙火起于肾并从阴发越”，此药有潜阳入阴之功。

滋肾丸系李东垣所立名方，药味虽少，但配伍严谨，组方精炼。叶天士法承东垣，化裁加减不拘于立方之旨，每多出奇，扩大了此方应用范围。将叶天士运用滋肾丸经验归纳总结，有助于掌握叶氏用方经验，执简驭繁，更好体会叶案特色。