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叶天士滋肾丸运用

滋肾丸,又名通关丸、滋肾通关丸。叶天士应用滋肾丸医案散见于《临证指南医案》肝风、遗精、淋浊、便闭、郁、疝、诸痛7篇中,共计13案,根据治法归纳为六大类。

清代名医叶天士立法组方颇具特色,用成方而不泥,法古人而创新,从叶氏医案滋肾丸的应用中可见一斑。

滋肾丸,又名通关丸、滋肾通关丸。载于李东垣《兰室秘藏·小便淋闭门》,原文曰:“治不渴而小便闭热在下焦血分也。黄柏(去皮锉酒洗焙)、知母(锉酒洗焙干各一两)、肉桂(五分)。”全方以知母、黄柏、肉桂三味组成。《医学发明》注云:“前二味气味俱阴,以同肾气,故能补肾而泻下焦火也。桂与火邪同体,故曰寒因热用。”知母、黄柏二药为滋肾坚阴,泻热潜阳之常用药物组合,配伍肉桂有反佐引经、助阳化气等作用。郑钦安曰:“滋肾丸一方,乃利水之方,亦纳肾气之方也。”《谢映庐医案·小便不通》云:“小便之通与不通,全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣……有阴无阳而阴不生者……有因无阴而阳无以化者,用六味丸、滋肾丸,壮水制阳光而化之。”肾体阴用阳,张仲景立肾气丸一方,阴药为基,阳药为化,阴阳并施合肾体用,创立了平补肾气的治法。滋肾丸亦此意,方中三味清补并用,寒热同施,阴阳兼顾。历代医家对此方论述颇丰,近代张镜人辨证组方配合滋肾丸治疗糖尿病性尿潴留、孙朝宗滋肾丸原方治疗血淋、邹云翔以黄芪鳖甲散与滋肾丸合方治疗慢性肾盂肾炎,皆具特色。

叶天士应用滋肾丸医案散见于《临证指南医案》肝风、遗精、淋浊、便闭、郁、疝、诸痛7篇中,共计13案,根据治法归纳为六大类。

滋真阴降逆气

《临证指南医案·肝风》载王氏:“此素禀阴亏,冲任奇脉空旷。凡春交,地中阳气升举,虚人气动随升”以细生地、生白芍、生鳖甲、生龟甲、生虎骨糯稻根6味煎药送滋肾丸,滋补肝肾冲任之亏虚,降横逆诸气。华岫云按曰:“所谓缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热。如虎潜、侯氏黑散、地黄饮子、滋肾丸、复脉等方加减”。

补真阴制龙相

《临证指南医案·遗精》载程氏:“劳心五志之阳动,龙相无制,常有遗泄之状。”先用滋肾丸三钱,淡盐汤送。后早服补阴丸晚服三才封髓丹加炒黄柏、砂仁。观其先后次序,可知以滋肾丸补真阴制龙相,平相火治标为先,后以丸药补阴缓图。邹滋九于此篇按语言:“如龙相交炽,阴精走泄而成者,用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸,峻补真阴,承制相火,以泻阴中伏热为主。”《临证指南医案·郁》记徐氏“火升头痛”根据阴火上炎病机选用滋肾丸,亦遵此意。叶天士认为此方要用淡盐汤送下,因盐汤味咸,有引药入肾之效。

补肾气泻淋浊

淋浊是指小便淋漓涩痛,尿液混浊的病证。其病机在于肾气不利,法当补益肾气以恢复肾气化功能。滋肾丸阴阳并补,以化生肾气,恢复肾司小便功能。张仲景肾气丸条文无论小便利或不利,肾气丸皆可治之,就是把握了调肾气的关键。《临证指南医案·淋浊》记汪氏阴虚湿热型淋浊、周氏便浊茎痛,俱以滋肾丸原方治疗。

化肾气通便闭

便闭是包含小便闭、大便闭及二便俱闭的临床病症。《临证指南医案·便闭》中李氏“小便不利,气坠愈不肯出,大便四日一通。”其病机为火腑不通以滋肾丸通火腑(火腑为小肠)。王氏二便皆涩,初治不效,叶天士言此为“仿东垣治王善夫癃闭意”,处方滋肾丸。此二则皆重气化。华岫云于此篇按语:“若肾与膀胱阴分蓄热致燥,无阴则阳无以化,故用滋肾丸。通下焦至阴之热闭”是对叶氏用方特色概括。同篇朱氏“足麻偻废,大热阴伤,内郁,大便不通,由怀抱不舒病加”用盐汤送服滋肾丸,滋阴润燥治疗肾阴伤燥热,则是着眼于滋肾丸滋阴功效,然阴无阳不化,必佐助阳之品。

开郁痹理疝气

《临证指南医案·疝》记詹氏老年久疝,病机复杂。叶天士言:“肝失疏泄,火腑湿热蕴结不通,温补升阳固谬。盖肝性主刚,湿闭反从燥化,此龙胆苦坚不应。议柔苦制热,反佐辛热。以开血中郁痹,用东垣滋肾丸”,提出以滋肾丸开通郁痹治疗疝气。同篇倪氏“疝瘕结聚少腹,大便闭阻,小溲短涩...无对症方药。姑与滋肾丸尝服”,其服法“千粒分十服”,颇有特点。

泻伏热疗诸痛

《临证指南医案·诸痛》记朱氏“头巅至足,麻木刺痛”、张氏“初受寒湿,久则化热,深入阴分,必暮夜痛甚”、王氏“脉数而细,忽痛必热肿,且痛来迅速”。三案皆为阴中伏热病机,皆以滋肾丸治疗。叶天士言滋肾丸功效:“搜其深藏伏邪”“泻阴中伏热”,明确其入阴分而泻热,走肾脏而搜邪。其中王氏案以秋石汤送服滋肾丸。秋石咸寒有滋阴降火之功,参入方中,增加清热泻火之力,叶天士言“相火寄于肝龙火起于肾并从阴发越”,此药有潜阳入阴之功。

滋肾丸系李东垣所立名方,药味虽少,但配伍严谨,组方精炼。叶天士法承东垣,化裁加减不拘于立方之旨,每多出奇,扩大了此方应用范围。将叶天士运用滋肾丸经验归纳总结,有助于掌握叶氏用方经验,执简驭繁,更好体会叶案特色。

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